Neues über die Wirkungsweise von Ambroxol

Ambroxol wird schon seit  vielen Jahren als Expectorans (schleimlösendes Medikament) in der Therapie akuter und chronischer Erkrankungen der unteren Atemwege (Bronchien) eingesetzt.

Ambroxol wurde von der Firma Boehringer Ingelheim aus dem Chinazolidinalkaloid Vasicin entwickelt und kam 1979 unter dem Namen Mucosolvan(R) als Hustenmittel auf den Markt . Schon 1963 hatte Boehringer Ingelheim den Wirkstoff Bromhexin (Bisolvon (R)) entwickelt, ebenfalls ein Abkömmling des Vasicins. Es stellte sich aber später heraus, daß Bromhexin im Körper erst zur eigentlichen Wirkform verstoffwechselt wird. Diese ist das Ambroxol.

Vasicin ist der wirksame Inhaltsstoff des Indischen Lungenkrauts (Adhatoda vasica), eines kleinen immergrünen Busches aus dem nordindischen Himalaya,der von der Ayurvedischen Medizin schon seit über 3000 Jahren als Heilpflanze vor allem bei Atemwegserkrankungen und rhatischen Beschwerden eingesetzt wurde.

Das Indische Lungenkraut (Adhatoda vasica). Quelle: Wikipedia 

Ambroxol unterstützt das mukoziliäre Reinigungssystems, welches entscheidend an der Reinhaltung der Atemwege von Fremdsubstanzen beteiligt ist. Das mukoziliäre Reinigungssystem besteht aus dem Schleimhaut- und Flimmerepithel, das den größten Teil der Atemwege auskleidet und dem Surfactant-Faktor. Das Schleimhaut- und Flimmerepithel besteht aus Zellen mit Flimmerhärchen (Zilien) und dazwischen immer wieder aus schleimproduzierenden Becherzellen und Drüsen. Der Bronchialschleim bindet Fremdsubstanzen und wird durch die im Takt rudernden Flimmerhärchen aus den Atemwegen abtransportiert. Der Surfactant-Faktor ist ein Gemisch aus fettähnlichen Phospholipidmolekülen, der in den Alveolen (Lungenbläschen) gebildet und über die gesamten Atemwege verteilt wird. Surfactant verhindert das Anhaften des klebrigen Bronchialschleims an den Zelloberflächen des Schleimhaut- und Flimmerepithels. Im gesamten Bronchialgewebe patrouillieren im Rahmen der Immunabwehr weiße Blutkörperchen (Leukocyten).

Ist das mucoziliäre Reinigungssystem der Atemwege überlastet, entwickelt sich ein Hustenreiz. Durch Husten werden mit einem Schlag größere Mengen an Bronchialschleim mit allen enthaltenen Fremdsubstanzen oder Fremdkörpern entfernt. Ist der Auswurf mit Blut vermengt, so ist das ein Alarmsignal, das z.B. auf eine (drohende) Lungenentzündung hinweisen kann. Auf jeden Fall sollte man sofort einen Arzt aufzusuchen!

Der Husten mit Auswurf, der sogenannte produktive Husten ist vom trockenen Reizhusten zu unterscheiden, der durch eine chemische Reizung der Atemwege entsteht und nicht zur Reinigung der Atemwege beiträgt.

Ambroxol aktiviert Enzyme, welche die langen Mucinketten (Glykoproteine, die aus einer zentralen Proteinkette mit zahlreichen Polysaccharidseitenketten bestehen)des Bronchialschleims spalten und diesen so verflüssigen. Ambroxol regt die Flimmerhärchen in den Bronchien zu Bewegungen an und erhöht in den Lungenbläschen die Produktion von Surfactant. All das erleichtert den Abtransport von Fremdsubstanzen mit dem Bronchialschleim. Ambroxol wirkt darüber hinaus aber auch lokalanästhetisch, indem es neuronale spannungsaktivierbare Natriumkanäle blockiert und so die Schmerzweiterleitung unterbricht. Daher wird Ambroxol seit einiger Zeit auch als Wirkstoff in Halschmerztabletten verwendet.

Neuere Untersuchungen zeigen, daß Ambroxol auch zur Eindämmung von Lungenentzündungen und anderen außer Kontrolle geratenen entzündlichen Prozessen taugt. Entzündungen sind Ausdruck einer gesteigerten Aktivität des Immunsystems zur Abwehr von Krankheitserregern und Giftstoffen.Dabei werden u.a. auch neutrophile Granulocyten (die über die Hälfte aller Leukocyten ausmachen) als Freßzellen tätig.Dafür steht ihnen ein ganzes Waffenarsenal zur Verfügung: proteolytische(eiweißauflösende) Enzyme, netzartige Strukturen aus Proteinen und Nukleinsäuren um Mikroorganismen einzufangen, Peroxidasen zur Erzeugung von zellzerstörenden Substanzen (Peroxide und Hypochlorige Säure) und schließlich Lysozym, das die Polysaccharide von bakteriellen Zellwänden aufspalten kann.

Gewebeschutz bei Entzündungen durch Ambroxol. Quelle: British Journal of Pharmakology

Die Hypochlorige Säure inaktiviert zusätzlich das Protein Antitrypsin, welches normalerweise die Aktivität proteolytischer Enzyme (z.B. Elastase) einschränkt und so gesundes Gewebe vor der Zerstörung schützt. Im Falle einer übermäßigen Immunreaktion kommt es auch zu einer Überaktivität der neutrophilen Granulocyten. Es wird zuviel Hypochlorige Säure gebildet und damit auch zuviel Antitrypsin inaktiviert. Die proteolytischen Enzyme wirken nunmehr ungebremst und zerstören nicht nur die Krankheitserreger und die von ihnen befallenen Zellen, sondern auch vollkommen intaktes Gewebe.

Ambroxol kann diesen verhängnisvollen Prozeß stoppen, indem es bei den neutrophilen Granulocyten die Freisetzung proteolytischer Enzyme und die Aktivität der Peroxidase (und damit die Bildung von Peroxiden und Hypochloriger Säure) hemmt. Damit wirkt Ambroxol der unerwünschten Zerstörung intakten Gewebes durch proteolytische und oxidative Prozesse direkt entgegen.

Im Falle einer zerstörerischen bakteriellen Lungenentzündung, der häufigsten Komplikation bei einer Grippe, erscheint also neben der notwendigen antibiotischen Therapie eine Begleitmedikation mit Ambroxol als durchaus sinnvoll.

Jens Christian Heuer

Quellen: British Journal of Pharmakology,Volume 140,Issue 4 (http://www3.interscience.wiley.com/journal/121672518/abstract), Wikipedia

Die neue Schweinegrippe

Grippe und Grippeviren

Die Grippe ist eine akute Infektionskrankheit der Atemwege, die  durch bestimmte Grippeviren des Typs A verursacht wird. Das Erbmaterial (Genom) der Grippeviren  besteht nicht aus aus Desoxyribonukleinsäuren(DNA), sondern aus (elektrisch negativ geladenen) Ribonukleinsäuren (RNA). Grippeviren gehören daher zu den RNA-Viren. 

Viren sind nichtzelluläre Parasiten in Zellen von Lebewesen ohne eigenen Stoffwechsel. Viren bestehen lediglich aus einem genetischen Programm und teilweise ein paar Strukturproteinen und einer kleinen Enzymausstattung. Sie sind daher zu ihrer Vermehrung und Ausbreitung auf den Stoffwechsel der Wirtszelle angewiesen, den sie zu diesem Zwecke (teilweise)unter ihre Kontrolle bringen.

Das Genom der infektiösen Grippevirentypen A und B besteht aus 8  RNA-Abschnitten (Segmenten). Im Falle des meist harmlosen Typs C sind es nur 7 Segmente. Es enthält die gesamte genetische Information, die für die Vermehrung und den Zusammenbau des Virus benötigt wird.

Die Segmentierung des Genoms ist auch für die erhebliche genetische Veränderlichkeit(Variabilität) der Grippeviren verantwortlich, da es bei Zusammentreffen zwei oder mehrerer Virusarten in einem Wirtsorganismus zu Neuanordnungen des Genoms kommen kann (genetische Reassortierung, Genshift). Die Mutationsrate bei einen RNA-Genom ist zudem deutlich höher als bei einem DNA-Genom (Gendrift).

Die 8 Segmente der Typen A und B kodieren zehn virale Eiweisse(Proteine: Hämagglutinin (HA), Neuraminidase (NA), Nukleoprotein (NP), die Matrixproteine (M1) und (M2), die Polymerase Proteine (PB1), (PB2) und (PA) und die Nichtstrukturproteine (NS1)und (NS2). Eines der 8 Gensegmente enthält allein das NS-Gen, welches die beiden Nichtstrukturproteine (NS1) und (NS2) kodiert. An einem Ende des NS-Gens befindet sich ein Abschnitt , der vermutlich über die Heftigkeit der Grippeinfektionsverlaufs bestimmt. Änderungen in dem zugeordneten Bereich des NS1-Proteins lassen diese Struktur mehr oder weniger gut an spezielle Teile von Eiweißmolekülen (PDZ-Domänen)in den Wirtszellen binden, wodurch wiederum die Signalübermittlung in den Zellen unterschiedlich stark gestört wird. Infolge einer solchen Störung kommt es zu einer Überstimulation des Immunsystems, weil übermäßig viele Entzündungsbotenstoffe ausgeschüttet werden. Die Grippeviren vermehren (replizieren) sich besonders im Atemtrakt (Respirationstrakt) eines infizierten Wirts. Bis zu 100.000 neue Grippeviren können sich in einer einzigen Wirtszelle bilden, bevor diese abstirbt und anschließend die freigesetzten Viren weitere benachbarte Zellen infizieren. Diese produzieren dann ihrereseits jeweils bis zu 100000 neue Viren. Durch diesen Schneeballeffekt erklärt sich auch die sehr hohe Geschwindigkeit, mit eine Grippeinfektion im befallenen Organismus ausbreitet.

Aufbau eines Grippevirus. Quelle: http://www.aaas.org/

Grippeviren sind von kugeliger Gestalt und haben einen Durchmesser von 80 bis 120 nm. In die Hülle aus Strukturproteinen sind Glykoproteine eingelagert, die als 10 bis 14 nm lange Fortsätze (Spikes, Peplomere) über die Virusoberfläche hinausragen. Bei den Influenza-A- und Influenza-B-Viren sind zwei Typen Glykoproteine besonders wichtig: das Hämagglutinin (HA) und die Neuraminidase (NA). Das Hämagglutinin bewirkt eine Verklumpung (Agglutination) roter Blutkörperchen (Erythrozyten), wovon es seinen Namen hat, ermöglicht aber vor allem das Ankoppeln und Eindringen des Grippevirus in die Wirtszelle, also die eigentliche Infektion. Dieses Ankoppeln geschieht durch eine Anheftung eines kleinen Bereiches des Hämagglutininmoleküls an spezielle Proteine der Wirtszellmembran (Sialinsäure (SA)). Jede Grippevirenart verfügt über eine andere Hämagglutininvariante, die auch jeweils zu einer anderen der möglichen Wirtszellmembranproteinvarianten passt. Das ist der Grund dafür,daß die jeweiligen Grippevirenarten mit speziellen Hämagglutinintyp bestimmte Wirtszellen leicht, nur eingeschränkt oder auch garnicht infizieren und dabei eine Erkrankung auslösen können. Mutationen oder Reassortierungen des Virusgenoms in Hinblick auf das Hämagglutinin haben also erhebliche Auswirkungen auf die Infektionsgefahr für die unterschiedlichen potentiellen Wirtszellen.

Das virale Enzym Neuraminidase verhindert durch die Abspaltung der zellulären Sialinsäure (s.o.) ein Ankleben neu gebildeter Grippeviren an der Membran der zu verlassenden Wirtszelle. Die Grippeviren und damit auch die Infektion können sich damit ungehindert ausbreiten. Außerdem unterbindet die Neuramidase die Apoptose, also das programmierte Absterben infizierter Wirtszellen und bremst die Bildung von Interferonen, wichtigen Botenstoffen des Immunsystems.

Die Neuramidase ist auch Ansatzpunkt der wichtigsten Medikamente gegen Grippe. Die beiden Neuramidasehemmer Oseltamivir (Tamiflu, Tabletten und Saft) und Zanamivir (Relenza, zur Inhalation) blockieren die Neuramidase und verhindern so die Ablösung der Grippeviren von ihren Wirtszellen, so daß sich die Infektion nicht weiter ausbreiten kann.

 

Vermehrung von Grippeviren unter Ausnutzung ihrer Wirtszelle. Quelle: http://www.ncbi.nlb.nih.gov

Die ersten Krankheitsanzeichen (Symptome) einer Grippe treten nach einer Inkubationszeit von wenigen Stunden bis Tagen auf, jedoch ist die Krankheit schon vorher ansteckend. Da Symptome treten sehr plötzlich auf. Typisch sind hohes Fieber (>40°C), Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen, trockener Husten, tränende Augen, Appetitlosigkeit und oft auch Übelkeit und Erbrechen. In der Regel dauern die Symptome 7–14 Tage an. Ein allgemeines Schwächegefühl und Appetitlosigkeit können aber noch einige Wochen darüber hinaus anhalten.

Die saisonale (interpandemische) Grippe gehört zu den Infektionskrankheiten mit der höchsten Sterblichkeit.

Das Gefährliche an der Influenza sind oftmals nicht die Viren selbst, sondern eine sekundäre bakterielle Infektion. Da durch die Grippeviren bereits geschwächt Organismus ist dem zweiten Ansturm durch die Bakterien manchmal einfach nicht mehr gewachsen. Es kommt dann zu einer schweren Lungenentzündung (Influenzapneumonie), die innerhalb weniger Stunden zum Tode führen kann.

Mindestens ebenso gefährlich sind Entzündungen des Herzmuskels (Myokarditiden)und des Gehirns (Enzephalitiden). Diese Komplikationen sind besonders häufig bei älteren Menschen und Kindern oder aber bei Menschen mit einer schwerwiegenden Grunderkrankung wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bronchialleiden, Stoffwechselstörungen (Diabetes)und Immunschwäche.

Die neue Schweinegrippe

Alle Grippeviren des Typs A stammen ursprünglich von Vögeln. Durch Gendrift und eine dementsprechende Veränderung der Virusoberfläche (Antigendrift), insbesondere des Hämoagglutins konnten die so neu entstandenen Grippeviren auch Säugetiere als Wirtsorganismen befallen, darunter auch der Mensch.

Große Bedeutung bei der Verbreitung und Neubildung von Grippeviren haben die Schweine. Sie werden in großer Anzahl als Nutztiere gehalten, und sie sind die einzige Säugetierart,in denen sich sowohl Grippeviren der Vögel als auch der Menschen vermehren können. Der Grund dafür liegt darin, daß ihre Atemwege mit Zellen ausgekleidet ist, auf deren Membranen zweierlei Sorten von Sialinsäure vorkommen: Eine kann Grippeviren von Vögeln als Andockstelle dienen, die andere passt zu Grippeviren des Menschen. Bei gleichzeitiger Infektion der Schweine mit Grippeviren unterschiedlicher Herkunft, können durch genetische Reassortierung der 8fach segmentierten Virengenome, Grippeviren mit vollkommen neuen Eigenschaften entstehen. Die Schweine dienen praktisch als „Mischgefäß“(„mixing vessel“) für verschiedene Grippevirenvarianten und wirken so als Bindeglied zwischen Vögeln, Menschen und anderen Säugetieren.

Die auf den Menschen übertragbare neue Schweinegrippe ging durch genetische Neukombination (Reassortierung) aus zwei Virusarten der nicht auf den Menschen übertragbaren klassischen Schweinegrippe hervor.Drei der acht Gensegmente  des neuen Virus , kodierend für NP, NS und H1-Hämagglutinin, gehen auf das klassische Schweineinfluenza-Virus von 1918 zurück, aus dem seinerzeit die  verhängnisvolle Spanische Grippe entstand (s.u.), welche 50 Millionen Todesopfer forderte! Die zwei Gensegmente PB2 und PA sind um 1998 von Vögeln auf nordamerikanische Schweine übergegangen und das Gensegment PB1 von Vögeln auf Menschen (1968) und von dort etwa 30 Jahre später auf Schweine. Die letzten beiden restlichen Gensegmente, welche die N1-Neuraminidase und das Matrix-Protein kodieren, stammen von einer unter Vögeln verbreiteten Virusvariante ab, die 1977 auf Schweine überging.

Die neue Schweinegrippe wurde erstmals in Mexiko auffällig, nachdem sich unter relativ jungen Menschen (30-45 Jahre)schwere Lungenentzündungen mit oft tödlichem Ausgang häuften. Bei der normalen saisonalen Grippe entwickeln sich schwere Verlaufsformen dagegen vor allem bei älteren Menschen und kleinen Kindern und bei Vorliegen von ernsten Vorerkrankungen. Das neue Virus war zudem deutlich ansteckender und die von ihm ausgelöste Grippe endete insgesamt betrachtet 4mal häufiger tödlich (Letalität 0,4%, saisonale Grippe 0,1%).

Schon Ende April 2009 als die Schweinegrippe in Mexiko ausbrach, warnte die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation, WHO) vor einer weltweiten Verbreitung der Infektionskrankheit (Pandemie). Anfang Juni 2009 wurde schließlich die die höchste Alarmstufe ausgerufen, als sich die neue Schweinegrippe von Mexiko aus nach Nordamerika und dann auch sehr schnell weltweit ausgebreitet hatte.

Als Gegenmaßnahmen kommen der Einsatz von Neuramidasehemmern (Tamiflu und Relenza,s.0.) und vor allem eine vorbeugende Impfung in Frage. Der normale Impfstoff gegen die saisonale Grippe 2009/10 erwies sich als (nahezu) unwirksam. Daher wurde die Neuentwicklung eines angepassten Impfstoffes mit Hochdruck betrieben. Mittlerweile steht er weltweit in mehreren Varianten zur Verfügung. Speziell in Deutschland gibt es erhebliche Irritationen mit zwei unterschiedlichen Impfstoffen für priviligierte und nichtpriviligierte Bevölkerungskreise. Ergebnis war und ist eine erhebliche Verunsicherung und eine (zumindest vorübergehende)Verringerung der Bereitschaft sich gegen die neue Schweinegrippe impfen zu lassen.

Pandemrix, der „Volksimpfstoff“ ist ein Spaltimpfstoff, besteht also aus Teilen der Virushülle (Antigen). Daneben sind Aktivatoren zugesetzt, die das Immunsystem unspezifisch anregen, so daß weniger Antigen für eine ausreichende Immunantwort vonnöten ist. Ein weiterer Vorteil ist die bis zu einem gewissen Grade vorhandene Wirksamkeit auch gegen potentielle mutierte Varianten des Grippevirus. Aktivatoren wurden auch schon vorher bei Grippeimpfstoffen für Ältere eingesetzt (Fluad, empfohlen ab dem 65.Lebensjahr), um ein ausreichendes Ansprechen des bei diesem Personenkreis meist schon geschwächten Immunsystems zu erreichen. Aktivatoren können in seltenen Fällen aber auch Autoimmunerkrankungen (z.B. Rheuma) und allergische Reaktionen auslösen, äußerst selten sogar einen allergischen (anaphylaktischen)Schock. Ebenfalls problematisch ist die Abgabe in 10fach Dosen. Der Impfstoff muß dafür mit einem Konservierungsmittel versetzt werden, einer quecksilberhaltigen Verbindung (Thiomersal), die ebenfalls ein erhebliches allergisches Potential aufweist. Die verimpfenden Ärzte müssen auch immer 10 Personen für einen Impfdurchgang zusammenbekommen, da der Impfstoff geöffnet leider nur 24 Stunden haltbar ist. Erschwerend kommt noch hinzu, daß kleine Kinder die zwei halbe Dosen im Abstand von 3 Wochen erhalten sollen. Der organisatorisch-logistische Mehraufwand führt zwangsläufig zu erheblichen Verzögerungen beim Durchimpfen. Eine Abgabe in Mehrdosenbehältnissen ist aber andererseits auch nicht untypisch für einen Pandemieimpfstoff, wo es auf eine schnelle Herstellung ankommt.Normalerweise ist in so einem Fall auch von einer großen Impfbereitschaft auszugehen, so daß es kein Problem ist, 10er Gruppen für einen Impfduchgang zusammen zu bekommen.Der Impfstoff Pandemrix wurde vor der Zulassung bei Erwachsenen und Kindern ab 3 Jahren getestet.

Herstellung eines Grippeimpfstoffes mit Hilfe bebrüteter Hühnereier. Quelle: www.grippeinfo.de

Celvapan der Impfstoff für Politiker, hohe Beamte, Bundeswehrangehörige und nach Protesten auch für Schwangere enthält abgetötete Vollviren und weder Aktivatoren noch Konservierungsstoffe. Allerdings haben Vollviren ein höheres allergisches Potential als die Spaltprodukte des Virus. Zudem wurde der Impfstoff bei Kindern bisher noch nicht getestet.

In den USA sind übrigens nur Schweinegrippeimpfstoffe ohne Aktivatoren und erst recht ohne Konservierungsstoffe zugelassen(Ausnahme Lebensalter ab 65 Jahre). Auch in Österreich steht allgemein ein Impfstoff ohne Aktivatoren zur Verfügung.

Mein Fazit: Pandemrix mag nicht der optimale Impfstoff sein, aber er ist der EINZIGE den wir derzeit haben. Die Risikoabwägung spricht wie oben begründet meines Erachtens klar für eine Impfung gegen Schweinegrippe, schon alleine um die Krankheit nicht selbst weiterzuverbreiten und dem Virus reichlich Gelegenheit zu geben an Gefährlichkeit zuzunehmen.

Annex: Immunsystem und Impfung

Das Immunsystem schützt den Organismus vor krankheitserregenden Bakterien, Viren und Giften, aber auch vor entarteten körpereigenen Zellen. Dieser hochentwickelte Schutzmechanismus wird vor allem von den weißen Blutkörperchen getragen, die in einem ausgedehnten System von Lymphbahnen und Lymphknoten zirkulieren, das (außer im Gehirn) parallel zu den Gefäßen des Blutkreislaufs angeordnet ist. Die Leukocyten können jederzeit die Lymphflüssigkeit verlassen und in angrenzendes Gewebe oder Blutgefäße übertreten. In den Lymphgefäßen werden Krankheitserreger, Giftstoffe und Zelltrümmer abfiltriert und abgebaut (angeschwollene Lymphknoten bei Infektionen).

Die erste innere Barriere für eindringende Krankheitserreger ist das angeborene Immunsystem, dessen Leukocyten körperfremde molekulare Muster (Antigene) erkennen können und eine erste Immunreaktion starten: Leukocyten (Granulocyten, Makrophagen), die sich frei im Blut bewegen und von dort in das anliegende Gewebe vordringen können, greifen die Krankheitserreger direkt an, indem sie versuchen sie aufzufressen und abzubauen. Dabei werden sie von dem Komplementsystem unterstützt, einer Gruppe von Proteinen, die sich in in einer Reaktionskaskade nacheinander aktivieren, die Krankheitserreger für den Angriff markieren und so immer mehr Leukocyten anlocken. Es kommt zu einer Entzündung. Von großer Bedeutung für die Erkennung körperfremder molekularer Muster ist der Major Histocompatibility Complex(MHC). Diese durch Gene ganz spezifisch kodierten Proteine sitzen außen auf der Zellmembranen und markieren die betreffenden Zellen als intakt und körpereigen (immunologische Individualität). Da Krankheitserregern und krankhaft veränderten Körperzellen diese MHC-Komplexe fehlen, werden sie als fremd erkannt und angegriffen. Es werden aber auch Strukturmerkmale der Krankheitserreger selbst als Antigene direkt erkannt, z.B. Ribonukleinsäuren, die bei vielen Viren die Träger der genetischen Information sind.

Die angeborene Abwehr reagiert sehr schnell, ist aber nicht immer ausreichend. Wirksamer ist das lernende (adaptive) Immunsystem, das eine wirksamere krankheitserregerspezifische Abwehr aufbauen kann. Dafür benötigt es aber auch Zeit, so um eine Woche.

Das adaptive Immunsystem besteht aus zwei Teilen, dem humoralen und dem zellulären System. Beide Systeme produzieren Rezeptoren, die spezifische Merkmale (Antigene)der unterschiedlichen Krankheitserreger erkennen und gegen diese vorgehen können.

Die humorale Immunantwort (von lat. humor = Körperflüssigkeit) wird von B-Lymphocyten (B-Zellen) vermittelt. Diese Leukocyten verfügen über Antigenrezeptoren, die entweder als Antikörpermoleküle auf der äußeren Zellmembran sitzen oder sekretiert werden. Die Antikörper, ypsilonförmige, komplexe Eiweißmoleküle binden mit ihrer Erkennungsregion direkt an die Antigenstrukturen des Krankheitserregers und markieren diesen für den Angriff durch andere Leukocyten, z.B.Makrophagen(Fresszellen).

Die zelluläre Immunantwort wird von den T-Lymphocyten (T-Zellen)vermittelt. Auch diese Leukocyten tragen Antigenrezeptoren, die das Antigen aber nicht direkt, sondern nur in aufbereiteter Form erkennen: Die entsprechenden Antigene werden erst von Zellen (Makrophagen, B-Lymphocyten, infizierte Körperzellen) aufgenommen, verdaut und dann in kleinen Schnipseln zusammen mit einem MHC-Proteinkomplex auf der Oberfläche der äußeren Zellmembran  präsentiert. Diese Struktur wird dann von den verschiedenen T-Lymphocyten spezifisch erkannt, woraufhin diese dann die Immunantwort auslösen:

1)Die T-Helferzellen stimulieren durch Ausschüttung von Zytokinen Zellwachstum, Zellteilung und Aktivität der B-Lymphocyten (Proliferation, Ausschüttung von Antikörpern), aber auch der T-Lymphocyten selbst (positives Feedback). Zytokine lösen auch Fieber aus, was wiederum das gesamte Immunsystem stimuliert.

2)Die T-Killerzellen vernichten infizierte Zellen mitsamt den enthaltenen Krankheitserregern, indem sie einen programmierten Zelltod (Apoptose) auslösen. 

Adaptives Immunsystem mit B- und T-Lymphozyten. Quelle: http://www.jameda.de/

Es vermehren sich also die Immunzellen, deren spezifischer Antigenrezeptor aktiviert wird. Nach dem Niederkämpfen des Kranheitserregers werden die meisten der antigenspezifischen Immunzellen beseitigt, doch einige entwickeln sich zu langlebigen Gedächniszellen (Memory-Cells), die bei einem erneuten Auftreten desselben Krankheitserregers sehr schnell aktiviert werden können. Die wirksamere adaptive Immunantwort setzt also mit deutlich geringerer Zeitverzögerung ein. Das läuft meist auf eine Immunität hinaus, da der Krankheitserreger im Normalfall schon so rasch beseitigt wird, daß er keine Krankheitssymptome mehr auslösen kann.

Doch woher kommen all die ja unbedingt notwendigenden unterschiedlich gebauten Antikörper? Und wie genau funktioniert die Unterscheidung zwischen körpereigen und körperfremd? Die ungeheure Vielfalt der Antikörpern kommt duurch ein genetisches Lotteriespiel zustande: Antikörper sind genetisch kodierte Proteine. Die Gene für die Region des Antikörpers, welche die Antigene erkennnen soll liegen zunächst voneinander getrennt als Mini-Gen-Abschnitte vor. Erst unmittelbar vor der Produktion des jeweiligen Antikörpers werden sie in einer vom Zufall bestimmten Reihenfolge enzymatisch zusammengefügt. Aus der enormen Anzahl an Kombinationsmöglichkeiten ergibt sich eine dementsprechend große Vielfalt an möglichen Antikörpern gegen (fast) alle nur denkbaren Antigene. Die Krankheitserreger (Bakterien, Viren, manchmal aber auch ein- und mehrzellige Parasiten) verändern durch Mutation ihre Gene und entgehen so immer wieder ihrer Aufspürung durch das Immunsystem. Im Gegenzug bildet dieses durch Genneukombination ständig neue Antigenrezeptoren. Ein ständiges, nie endendes Wettrennen also. Und die Unterscheidung zwischen köpereigen und körperfremd? Die noch jungen B- und T-Lymphocyten kommen bei ihrer Reifung zunächst ausschließlich mit körpereigenen Antigenen (MHC-Proteinkomplex) in Berührung. Eine Aktivierung ihrer Antigenrezeptoren so löst einen programmierten Zelltod (Apoptose) der betroffenen Lymphozyten aus. Die zu körpereigenen Antigenen passenden Lymphozyten werden dadurch aussortiert. Übrig bleiben die Lymphozyten, deren Antigenrezeptoren durch alle nur denkbaren körperfremden Antigene aktivierbar sind. 

Das adaptive Immunsystem macht man sich auch im Falle von Impfungen zu Nutze. Impfstoffe (Vakzine) bestehen entweder aus intakten, abgeschwächten Krankheitserregern oder deren inaktiven Bruchstücken. Es können aber auch einzelne spezifisch antigene Proteine des Krankheitserregers gentechnisch erzeugt werden.

Nach der Impfung erkennt das adaptive Immunsystem die im Impfstoff enthaltenen Antigene  und erzeugt eine Immunantwort ohne echte Infektion. Es kann durch die Aktivierung der Immunzellen lediglich zu krankheitsähnlichen Erscheinungen wie Fieber, Kopfschmerzen oder lokalen Entzündungen und Schmerzen an der Einstichstelle kommen. Da aber keine intakten Krankheitserreger vorhanden sind, bleiben die Symptome meist harmlos und gehen schnell vorüber.

Infolge der ausgelösten Immunantwort entstehen auch Memory-Cells, die dann bei einer richtigen Infektion mit dem Krankheitserreger sofort aktiv werden. Die schnelle Immunantwort verhindert eine Erkrankung oder mildert sie zumindest deutlich ab.

Jens Christian Heuer

Quellen: http://www.rki.de/, http://www.spiegel.de/, Wikipedia

Behandlung des chronischen Schmerzes

Die Erkenntnis, dass insbesondere chronische Schmerzen einen eigenen Krankheitswert haben und einer speziellen Behandlung bedürfen ist noch relativ neu. Erst in den 1940ern wurde in den USA, die hier Vorreiter waren, die erste Schmerzklinik zur Behandlung chronischer Schmerzen gegründet.

In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 1970er Jahren. Die  erste Schmerzklinik entstand seinerzeit an der Universität Mainz. An vielen Krankenhäusern wurden in der Folge Schmerzambulanzen eingerichtet. Die ersten beiden ambulanten kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden sogar erst im Jahre 1982 in Frankfurt  und Hamburg von niedergelassenen Ärzten gegründet. 

Akute und chronische Schmerzen

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes „International Association for the study of pain“ (IASP, http://www.iasp-pain.org/) beschreibt den Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“ Diese Definition schließt auch emotionale und sensorischer Aspekte mit ein. Schmerzen sind auch dann Schmerzen, wenn keine organischen Ursachen vorliegen.

Der akute Schmerz ist ein Warnsignal, das auf neu auftretende körperliche Schädigungen oder Störungen hinweist. Eine gelungene kausale Behandlung führt meist zur Beseitigung der auslösenden Ursache und damit zu einem Nachlassen und nach einer gewissen Zeit auch zu einem völligen Verschwinden des Schmerzes.

Der chronische Schmerz hält dagegen länger an, entweder weil sich die Ursache, also die auslösende Krankheit nicht beseitigen lässt, oder aber weil der Schmerz sich verselbstständigt und damit die ursprünglich auslösende Ursache überdauert. Diese Verselbstständigung findet auf der Ebene der Nervenzellen statt.

Sendet eine schmerzempfindliche oder schmerzleitende Nervenzelle beispielsweise nach einer Gewebeschädigung über längere Zeit Impulse an das Gehirn, so verändert sich ihr Stoffwechsel.  Unabhängig davon, ob die auslösende Ursache ein Unfall, eine rheumatische Erkrankung, ein Bandscheibenvorfall oder eine Entzündung im Gewebe war, hält der Schmerzreiz zu lange an, so kann die Nervenzelle auch dann nicht mehr abschalten, wenn der Schmerzreiz  endlich doch verschwunden ist. Die Nervenzelle hat eine Art Schmerzgedächtnis entwickelt. Diese Veränderung der Signalübermittlung findet vor allem im Rückenmark statt. Bei einem einmal aktivierten Schmerzgedächtnis werden zuvor normalerweise  schmerzneutrale Reize wie Wärme, Kälte, Berührung oder Dehnung als Schmerz empfunden. Aber auch Stress, Ängste und andere seelische Belastungen oder die Erinnerung an vergangene Schmerzen können  Schmerzen auslösen. Psychische und soziale Faktoren spielen bei chronischen Schmerzen also eine wichtige Rolle. Durch rechtzeitige kausale Behandlung akuter Schmerzen lässt sich das verhängnisvolle Anspringen des Schmerzgedächtnisses in vielen Fällen von vorneherein verhindern.

Der chronische Schmerz hat die eigentliche Warnfunktion des Schmerzes verloren, er wird zur Schmerzkrankheit! Die Behandlung chronischer Schmerzen versucht natürlich auch die auslösenden Ursachen zu beseitigen, wenn dies aber nicht möglich ist, dann liegt der Schwerpunkt der Behandlung bei der Schmerzlinderung und die Beseitigung der Schmerzfolgen.

 

Quelle: http://www.anaesthesie.usz.ch/

Es gibt aber auch Schmerzen die von vorneherein einen chronischen Charakter haben, beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerzen, Neuralgien (etwa infolge Gürtelrose (Herpes zoster)oder Trigeminusreizung), arthrotische Schmerzen (Gelenkverschleiß), Phantomschmerzen (nach Plexusabriss (zuleitendes Nervengeflecht) oder Amputationen) und Tumorschmerzen bei Krebserkrankungen.

Das WHO Stufenschema

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für die Behandlung des chronischen Schmerzes ein Stufenschema entwickelt, das drei unterschiedliche Schweregrade unterscheidet: leichte, mittelstarke und starke Schmerzen.

NSAR hemmen die Prostaglandinsynthese, welche in zwei Schritten erfolgt: Im ersten Schritt wird Arachidonsäure, eine Fettsäure, durch das Enzym Phospholipase aus den Phospholipiden der zellulären Biomembranen abgespalten.  In einem zweiten Schritt werden dann mit Hilfe des Enzyms Cyclooxygenase (COX), das in mindestens zwei Versionen vorkommt (COX 1 und COX 2) eine größere Anzahl verschiedener Prostaglandine hergestellt. Prostaglandine sind Gewebshormone mit einem breiten Wirkungsspektrum: Sie steigern die Empfindlichkeit von schmerzempfindlichen Nervenzellen (Neuronen), fördern entzündliche Prozesse (indem sie z.B. weiße Blutkörperchen anlocken), erhöhen den Sollwert der Körpertemperatur (Fieber), erweitern Blutgefässe und verbessern so z.B. die Nierendurchblutung  (bestimmte Prostaglandine wirken aber auch blutgefäßverengend), schützen die Magenschleimhäute (indem sie die Produktion von Magensäure hemmen, von schützenden Schleimstoffen hingegen steigern), und dann gibt es auch noch welche, die als Gegenspieler die  Zusammenballung (Aggregation) von Blutplättchen bei der Blutgerinnung fördern oder hemmen. Die NSAR hemmen den zweiten Schritt der Prostaglandinsynthese, indem sie eine Tasche des Enzyms Cyclooxygenase (COX) blockieren, wo normalerweise die weiterzuverarbeitende Arachidonsäure andockt. 

Der Mensch verfügt über ein körpereigenes (endogenes) schmerzhemmendes System für Notfälle, das bei (schweren) Verletzungen die lähmende Schmerzempfindung unterdrückt. Der Mensch behält so seine Handlungsfähigkeit, um  der Gefahr begegnen zu können. Dieses System umfasst hauptsächlich Teile in Gehirn und Rückenmark (zentrales Nervensystem), daneben aber auch im peripheren Nervensystem. Im Bedarfsfall werden spezielle endogene Substanzen, die Endorphine und Enkephaline ausgeschüttet, welche an die überall im System vorhandenen Opioidrezeptoren binden, wodurch die Weiterleitung eintreffender schmerzweiterleitender Nervenimpulse unterdrückt wird. Das Schmerzempfinden wird so weitestgehend ausgeschaltet. Die Wirksamkeit dieses Schmerzhemmsystem ist individuell verschieden, womit sich auch die unterschiedliche Schmerzempfindlichkeit der Menschen erklärt.

Opioide ähneln strukturell den körpereigenen Schmerzhemmstoffen und aktivieren daher dieselben Rezeptoren. Die Wirkungsstärke eines Opioids hängt von der Sorte des Opiodrezeptors ab, an den das Opioid bindet, aber es werden auch unterschiedlich starke Effekte am Rezeptor ausgelöst. Die Opioidrezeptoren werden mit griechischen Buchstaben bezeichnet: (µ Mü, κ Kappa,  δ Delta, σ Sigma). Die meisten Opioide entfalten ihre Wirkung allerdings am µ-Rezeptor. 

Grundregeln für die Anwendung von Analgetika bei chronischen Schmerzen

Die Einzeldosis wird so festgelegt, daß die Schmerzmittel ihren Zweck erfüllen, das heißt, sie dürfen nicht unterdosiert werden, aber wegen unerwünschter Begleiteffekte sollen sie auch nicht überdosiert sein. Hier richtet sich in der Regel der Therapeut nach dem pharmakologischen Wirkprofil der Substanz und nach den eigenen Erfahrungen.

Die Medikamenteneinnahme soll nach einem festen Zeitplan erfolgen, der sich an der Wirkdauer des Medikaments orientiert und nicht nach Bedarf erfolgen. Es werden dabei konstante Plasmaspiegel angestrebt, um die Schmerzen vorbeugend und anhaltend zu lindern (antizipatorisches Vorgehen). Das Führen eines Schmerztagebuches ist sowohl in der Einstellungsphase als auch zur laufenden Therapiekontrolle hilfreich. 

Aufgrund einer gleichförmigen und langanhaltenden Wirkung sind die retardierten Darreichungsformen vorzuziehen. Die nichtretardierten Formen werden bei kurzfristiger Schmerzverschlimmerung (Schmerzspitzen) eingesetzt, meistens in Form von Spritzampullen.

Wenn die oralen Applikationsformen keine zufriedenstellende Schmerzlinderung bewirken oder die Nebenwirkungen unbeherrschbar werden, sollte der Therapeut frühzeitig auf andere Applikationsformen übergehen.

Einzelwirkstoffe sind im Allgemeinen Kombinationspräparaten vorzuziehen.

Therapie mit Opioiden

Opioide sollten bei fortschreitender Grunderkrankung, die eine Dosissteigerung bei der Analgetikagabe erfordert, bei chronischen Schmerzen und  vorübergehenden (starken) Schmerzen, die auf andere Analgetika nicht mehr ansprechen und bei Unverträglichkeit von Nichtopioidanalgetika (z.B. NSAR)denen eingesetzt werden (vgl. dazu auch das WHO Stufenschema!).

Die Behandlung mit Opioiden muss auf jeden Fall ein Arzt durchführen. Aus verschiedenen Daten, wie der Art der Erkrankung, dem Alter und Gewicht des Patienten sowie der empfundenen Schmerzstärke, ermittelt der behandelnde Mediziner die Art, die Dosis und die Darreichungsform des Medikaments. Auch die Einnahme und die Anwendung der Opioide werden vom Arzt begleitet. Unerwünschte Nebenwirkungen wie Juckreiz, Übelkeit (Erbrechen) oder die sehr häufig vorkommende Verstopfung, werden durch zusätzliche Medikamente (Antihistaminika, Antiemetika, Laxantien) behandelt.

Die Suchtgefahr ist bei ordnungsgemäßer Anwendung und unter strenger ärztlicher Kontrolle gering. Die Mittel werden ja auch nur so hoch dosiert, bis der schmerzstillende Effekt eintritt und nicht bis zu euphorischen Zuständen.

Erfahrungsgemäß werden Opioide in Deutschland oft nur zurückhaltend verordnet. Ursachen sind eine (häufig übertriebene) Angst vor Suchtgefahren, aber auch der erhöhte Verwaltungsaufwand und die weit verbreitete Unsicherheit über die Rechtslage bei der Verschreibung von Opioiden. Die Verordnung von starken Opioiden unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz (BTMG) und erfolgt über so genannte BTM-Rezepte.

Retardierte Darreichungsformen sind entsprechend den Grundregeln der Analgetikatherapie (s.o.) heutzutage guter Standard. Nichtretardierte Opioide bleiben, wie gesagt, normalerweise der Behandlung von Schmerzspitzen vorbehalten.

Eine Behandlung mit Opioden erfolgt in vielen Fällen lebenslang. Wichtig dabei sind eine genaue Schmerzanalyse, eine individuelle Dosisfindung (Wirkstoffmenge und Einnahmeintervall) und das Führen eines Schmerztagebuches (s.o.). Bei der Dosisfindung versucht man so viel Wirkstoff wie nötig, aber so wenig wie möglich einzusetzen. Opioide Schmerzmittel werden kontinuierlich nach einem bestimmten Schema verabreicht und nicht wie die nichtopioiden Schmerzmittel (NSAR, s.o.) bei Bedarf. Die Therapie ist also antizipatorisch, d.h. zu (stärkeren) Schmerzen soll es möglichst erst gar nicht kommen. Dadurch wird auch eine psychische Medikamentenabhängigkeit von vorneherein weitestgehend vermieden.

Eine Kombination von starken und schwachen Opioiden ist nicht sinnvoll, da beide um die Bindung an die Opiatrezeptoren konkurrieren. Schwache Opioide wirken dabei antagonistisch und heben so die Wirkung starker Opioide auf.

Gegenanzeigen (Kontraindikationen) für Opioidanalgetika sind vor allem Unverträglichkeiten, mangelnde Kooperation des Patienten, die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen und eine Medikamentenmissbrauchsvorgeschichte des Patienten (Missbrauchsanamnese).

Besondere Darreichungsformen

Als anwendungsfreundlich gilt die Verabreichung von Fentanyl – einem starken Opioid – in Form eines Matrix-Pflasters, aus dem der Wirkstoff nach und nach freigesetzt wird. Dabei stehen mehrere Wirkstärken zur Verfügung, die auch miteinander kombiniert werden können. Die schmerzstillende Wirkung des Fentanyls ist bis zu 100 mal stärker als die des Morphins. Das Fentanylpflaster erreicht eine Wirkdauer von 72 Stunden, die systemische Wirkung setzt jedoch erst nach 6 bis 8 Stunden ein. Die Vorteile des Pflasters bestehen darin, dass das Pflaster unabhängig von der Aufnahmefähigkeit des Magen-Darm-Trakts, angewendet werden kann und nur alle drei Tage gewechselt werden muss. Auch bei Schluckstörungen ist ein Pflaster natürlich hilfreich. Außerdem gibt es Hinweise, dass Verstopfungen, die bei der Einnahme von Opioiden so häufig auftreten, eher seltener sind. 

Nichtmedikamentöse Therapie

Von den sensiblen Nerven der Haut gibt es Querverbindungen zu den vegetativen Nerven der inneren Organe, die kutiviszeralen Reflexbahnen . Dabei sind bestimmte sensible Hautareale (Headsche Zonen)  bestimmten inneren Organen zugeordnet. Die sensiblen Nerven dieser Hautareale münden auf gleicher Höhe ins Rückenmark wie die sensiblen und vegetativen Nerven der jeweils zugeordneten inneren Organe. Diese Querverbindungen sind beispielsweise dafür verantwortlich, daß warme Umschläge auf der Bauchhaut entspannend auf den Darm wirken. Die inneren Organe projizieren also über Nervenbahnen auf die Körperoberfläche (Headsche Zonen) und umgekehrt. Bei Schmerzen eines inneren Organs erzeugt die jeweilige Querverbindung daher auch eine Schmerzüberempfindlichkeit  in der zugeordneten Headschen Zone (z. B. Schmerzen im linken Arm bei Angina Pectoris (mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, Herzenge) oder Herzinfarkt).

Neben den verbindenden Reflexbahnen von den sensiblen Hautnerven zu den vegetativen Nerven der inneren Organe existieren auch Querverbindungen von Bindegewebe (BGW), Knochenhaut (Periost) und Skelettmuskulatur sowohl zu den inneren Organen als auch zu den Skelettmuskeln und ebenso von einem Organ zum anderen. Entsprechend gibt es neben den Headschen Zonen (Haut) noch BGW-Zonen (Bindegewebe der Subcutis), Knochhaut-Zonen und Muskel-Zonen.

Außerdem scheint es noch Nervenprojektionen zu geben durch die jedes Körperteil das gesamte Körperinnere widerzuspiegelt (z. B. Reflexzonen des Fußes und der Hand).

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z. B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Segmenttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen zugeordnete innere Organe und Muskeln beeinflussen. Die Durchblutung nimmt zu und die Muskeln entspannen sich (auch die glatten Muskulatur innerer Organe), und infolgedessen kommt es dann auch zur Schmerzlinderung. Bei vermehrter Durchblutung werden außerdem bei Gewebeschädigung freigesetzte Substanzen schneller abtransportiert, welche ansonsten die Schmerzrezeptoren der schmerzempfindlichen Nervenzellen reizen (nozizeptive Substanzen). Auch ätherische Öle (Pfefferminz, Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken  beim Einreiben durchblutungsfördernd und muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Auch mit Manueller Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen (Verletzungen), nach Operationen, bei Rheumatischer Arthrose (RA)und bei Morbus Sudeck (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS, nach Verletzungen chronische Schmerzen, sympathische Reflexdystophie und Gelenkversteifung) lässt sich eine Schmerzlinderung bewirken.

Kälte- und Wärmetherapie

Wärme- und Kälteanwendungen können ebenfalls die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Verletzungen (Traumen) und akuten Entzündungen hilft eine Kältetherapie (Kryotherapie), bei chronischen Entzündungen, Entzündungen der Schleimhäute und Muskelverspannungen dagegen eine Wärmetherapie (Thermotherapie).

Wärme bewirkt eine Entspannung der glatten (innere Organe)und gestreiften (Skelett) Muskulatur und fördert die Durchblutung. Beides zusammen lindert den Schmerz (s.o.).

Kälte bewirkt eine Anspannung der Muskulatur, vermindert die Durchblutung (Blutstillung), später aber eine reaktive Mehrduchblutung (Hyperämie), hemmt direkt (durch einen kühlenden und abschwellenden Effekt) Schmerzen und Entzündungen und senkt auch eventuell damit einhergehendes Fieber. Eine Kryotherapie erfolgt durch lokale Anwendung von Eis (ca. –20 °C) über 5 Min. bis max. 20 Min. (z. B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. –180 °C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (Körperteile die vom Rumpf abstehen wie z.B. Nase, Ohren, Finger und Zehen), beispielsweise bei Rheuma, oder als Eistauchbad (ca. 10 °C).

Elektrotherapie

Elektrischer Strom erregt direkt die beschriebenen Reflexbögen und führt so zu einer Durchblutungssteigerung und Muskelentspannung, so daß es zu einer Schmerzlinderung kommt. Zusätzlich werden infolge der Reizung der sensiblen Nerven die Schmerzrezeptoren unempfindlicher und es kommt zu einer Aktivierung des körpereigenen schmerzhemmenden Systems, also zu einer vermehrten  Ausschüttung von Endorphinen und Enkephalinen. Durch Elektrotherapie gelingt häufig eine Linderung oder Beseitigung von Schmerzen bei: HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, LWS-Syndrom, Arthrosen, Sportverletzungen, Durchblutungsstörungen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phantomschmerzen, Frakturschmerzen (Knochenbrüche) u.a.m. .

Ein Beispiel ist die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3 x 30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zwischen 1 und 150 Hz gegeben. Die Stromstärke wird individuell so eingestellt, daß der Strom nicht schmerzhaft wird.

Akupunktur/Akupressur

Die Akupunktur ist ein Verfahren der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von einer Lebensenergie aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Körpermeridianen zirkuliert und alle Körperfunktionen beeinflusst. Krankheiten und auch Schmerzen beruhen auf einem gestörten Energiefluss, der durch Reizung der auf den Meridianen liegenden Akupunktur- und Akupressurpunkte (rund 400) wieder verbessert wird. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen.

Akupunktur-Chart mit Meridianen und Akupunkturpunkten. Akupunktur wird zur Behandlung vieler Krankheitszustände angewendet. Quelle: The Acupuncture Book, Dove Publishing

Zur Schmerzbehandlung (Analgesie) eignen sich sowohl Ganzkörper- als auch Ohrakupunktur. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich mit elektrischem Strom stimuliert werden (Elektroakupunktur).Alternativ können auch Lokalanästhetika in die Akupunkturpunkte injiziert werden.

Akupunktur und Akupressur sind wissenschaftlich umstritten, da das Vorhandensein irgendwelcher energetischen Meridiane nie nachgewiesen werden konnte und auch nach allen (bisher vorliegenden) physiologischen Erkenntnissen den meisten Wissenschaftlern abwegig erscheint. Allerdings könnte die Akupunktur auch noch auf ganz anderen Wirkungsmechanismen beruhen. Denkbar wäre etwa eine direkte Beeinflussung des endogenen schmerzhemmenden Systems.

Kritiker schreiben der Akupunktur jedenfalls nur einen Placeboeffekt zu. Sie verweisen auf kontrollierte Studien  (http://www.gerac.de/), die zeigten, daß sich die Behandlungsergebnisse einer Therapie von chronischen Kopfschmerzen oder einer Kniegelenkarthrose mit Akupunktur und mit einer Scheinakupunktur praktisch überhaupt nicht unterscheiden. Bei einer Scheinakupunktur werden die Akupunkturpunkte nach dem Zufallsprinzip (!) ausgewählt. Andererseits gibt es aber auch eine ernstzunehmende Untersuchung , die zwar ebenfalls eine starke Placebowirkung bestätigt, darüber hinaus aber auch noch einen weiteren Effekt entdeckte. Die Schmerzpatienten wurden  ohne ihr Wissen in drei Gruppen eingeteilt:

Die erste Gruppe erhielt eine echte Akupunkturbehandlung, die zweite Gruppe wurde mit Placebonadeln – sie wirken für den Patienten völlig echt, schieben sich jedoch beim Aufsetzen auf die Haut in ihren Griff zurück- behandelt und die dritte Gruppe erhielt ebenfalls eine Placebobehandlung, aber mit dem ausdrücklichen Hinweis, daß die Therapie nicht wirken werde. Bei allen Patienten wurde die Gehirn(stoffwechsel)aktivität mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie(PET) bestimmt.
 
Die echte Therapie und die Placebobehandlung der ersten und zweiten Gruppe aktivierten beide das Belohnungszentrum, eine Hirnregion, die normalerweise auch auf körpereigene Schmerzhemmstoffe (Endorphine und Enkephaline, s.o.) reagiert. Bei der dritten Gruppe mit der negativen Ansage passierte dagegen überhaupt nichts. All das spricht eindeutig für einen ausgeprägten Placeboeffekt. Zusätzlich wurde bei der ersten Gruppe, die eine echte Akupunkturbehandlung erhielt, aber noch eine erhöhte Aktivität in der Insula gemessen, einer Hirnregion in der Großhirnrinde mit noch unbekannter Funktion.   Die Frage nach einer echten Wirksamkeit der Akupunktur bleibt daher vorläufig offen.

Psychotherapie

Menschen, die unter psychischem und sozialem Druck stehen erleiden Stress. Über das limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis, Tag- und Nachtrhythmus etc.) besteht eine Verbindung zum Hypothalamus (Schaltzentrale im Zwischenhirn). Dieser begleitet und unterstützt über die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) mit Hilfe des vegetativen Nervensystems und der Hormone überlebenswichtige Programme, die über das sensorische und motorische Nervensystem gesteuert werden. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu vegetativen und hormonellen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebeschäden hinzukommen, handelt es sich um eine psychosomatische Krankheit.

Schmerzen gehen mit Ängsten und häufig auch mit Aggressionen einher. Insbesondere die Angst vor dem Wiederauftreten des Schmerzes (Schmerzangst) führt zum Vermeiden (vermeintlich) schmerzauslösender Bewegungen und damit letztlich zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten („Ich muss mich schonen“). Das wiederum schwächt auf längere Sicht die Muskulatur. Da Ängste (und  Dauerstress) generell zu Muskelverspannungen führen, die wiederum schmerzauslösend sind, kommt es zu einem  Teufelskreis des Schmerzes. Die damit häufig einhergehenden Depressionen aus der Angst heraus, dem Schmerz hilflos ausgeliefert zu sein, verstärken und unterhalten ihrerseits die chronischen Schmerzen.

Mit einer Psychotherapie, die mindestens 6 Monate dauern sollte, wird versucht den Schmerz zu bewältigen. Diese Schmerzbewältigungstherapie ist eine Verhaltenstherapie, welche „falsch“ erlerntes Verhalten „löschen“ und durch „richtiges“ Verhalten ersetzen soll.

Dazu wird die Aufmerksamkeit des Patienten vom Schmerz weg auf andere, positive Inhalte und Aktivitäten gelenkt (Ablenkung): Man soll sich vom Schmerz nicht unterkriegen lassen, sondern ihm etwas entgegensetzten. Dabei geht es darum, die Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf andere Inhalte zu lenken. Die bei depressiven Zuständen eingeschränkte Wahrnehmung wird geübt durch Biofeedback (operante Konditionierung von entspannten Körperzuständen (ruhige Atmung) durch technische Sichtbarmachung des Entspannungsgrades über eine Hautwiderstandsmessung), Selbstwahrnehmungstraining, Auflösung von Schmerz- und Rückzugverhalten und durch eine bewusste Aktivitätskontrolle bei Überbeanspruchung (kein langes Arbeiten ohne Pausen und kein langes Durchhalten um jeden Preis)

Schmerzen treten häufig in Stress- und Belastungssituationen auf. Umgekehrt zeigt es sich, daß im entspannten Zustand die Schmerzen meistens nachlassen. Zur Schmerzlinderung dienen Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung (durch bewusste An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen wird ein Zustand tiefer Entspannung des ganzen Körpers erreicht), das autogene Training: (Vorstellung von Ruhe, Glück, Freiheit und Harmonie; Einbeziehen beruhigender Sinneseindrücke) und die (Selbst)hypnose. (verringertes Schmerzempfinden durch (Auto)suggestion).

Expertenstandard der Schmerztherapie

Die DNQP = Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege hat zum Thema Schmerz eine Expertenstandardaussage getroffen und diese veröffentlicht Jeder Betroffene mit akuten oder (tumorbedingten) chronischen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

Denn eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten/Betroffene gravierende Folgen haben, etwa physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufs oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Schulung und Beratung von Patienten/Betroffenen und ihren Angehörigen tragen Pflegefachkräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren oder am besten ganz  zu verhindern.

In der Präambel werden die wichtigsten Ziele des Expertenstandards beschrieben:

„Schmerzen beeinflussen das physische, psychische und soziale Befinden und somit die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Darüber hinaus entstehen dem Gesundheitswesen durch schmerzbedingte Komplikationen und einer daraus oft erforderlichen Verweildauerverlängerung im Krankenhaus sowie durch die Chronifizierung von Schmerzen beträchtliche Kosten, die durch ein frühzeitiges Schmerzmanagement in den meisten Fällen erheblich verringert werden könnten. Der vorliegende Expertenstandard beschreibt den pflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement und hat zum Ziel, die Schmerzwahrnehmung der Pflegefachkräfte zu verbessern und so die Zeit zwischen dem Auftreten von Schmerzen und deren Linderung deutlich zu verkürzen. Er berücksichtigt alle Patienten mit akuten oder chronisch-tumorbedingten Schmerzen, schmerzbedingten Problemen oder zu erwartenden Schmerzen in allen Bereichen der pflegerischen Versorgung. Patienten/Betroffene mit chronisch nicht-tumorbedingtem Schmerz werden in diesem Standard explizit nicht als Zielgruppe angesprochen, da aufgrund der Unterschiede im Schmerzmanagement die Standardaussagen zu allgemein würden und keine konkrete Orientierung für die pflegerische Praxis bieten könnten.“

Quelle: http://www.dnqp.de/

Jens Christian Heuer