Zweierlei Vertragsfreiheit im Gesundheitswesen
Unser Gesundheitssystem ist zu teuer, die Kosten explodieren, so hört man es immer wieder von den Politikern (fast) aller Parteien. Das trage zu den hohen Lohnnebenkosten bei und die gefährden ja schließlich unsere Arbeitsplätze. Die Unternehmen können nur solange Arbeitskräfte einstellen, wie es sich für sie lohne, heißt es. Begründung: Der mit einer zusätzlich eingestellten Arbeitskraft erzielbare Mehrertrag muß die Mehrkosten übersteigen; oder wie ein Wirtschaftswissenschaftler es vielleicht ausdrücken würde: Solange der Grenzertrag einer zusätzlichen Arbeitskraft größer ist als die Grenzkosten, lohnt es sich sie einzustellen.
Erstaunlich nur, daß trotz der hohen Lohnnebenkosten, Jahr für Jahr Deutschland die meisten anderen Nationen im Export weit überflügelt; so schlecht kann es also um die Konkurrenzfähigkeit der deutschen Arbeitsplätze dann doch nicht bestellt sein.
Auch bei den Kosten des deutschen Gesundheitswesens erlebt man bei näherem Hinsehen eine Überraschung. Vergleicht man den Anstieg der Gesundheitsausgaben mit dem Anstieg des Volkseinkommens über die letzten Jahrzehnte, so kann von einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen keine Rede sein! Stattdessen ein vergleichsweise undramatischer Anstieg und das trotz aller revolutionären und teuren Innovationen im Bereich von Behandlungsmethoden, Diagnostik und Arzneimitteln. Seit 1995 sind in Deutschland die Gesundheitsausgaben gemessen am Volkseinkommen sogar nahezu konstant.
Gesundheitsausgaben und Volkseinkommen. Nur in den USA gab es so etwas wie eine Kostenexplosion. In den meisten anderen Industrienationen, stiegen die Ausgaben trotz vieler teurer Innovationen nur moderat an. Quelle: http://www.interpharma.ch/
Auch in den meisten anderen Industrienationen ist es ähnlich. Nur in den USA stiegen die Gesundheitskosten seit den 1980er Jahren überproportional an.
Bei der politischen Diskussion über das Gesundheitswesen befassen sich die meisten Beiträge leider immer nur mit der Kostenfrage. Worum es im Gesundheitswesen aber eigentlich geht, das gerät dabei vollkommen aus dem Blickfeld. Um Krankheiten zu heilen und vorzubeugen, um eine verbesserte Lebenserwartung und Lebenserwartung zu erreichen, muß der medizinische Fortschritt vorangetrieben und allen Menschen zugute kommen, unabhängig von Status und Einkommen. Das alles kostet viel Geld, und es ist wichtig die finanziellen Mittel nicht zu verschwenden, sondern sorgsam einzusetzen. Entscheidend sollte aber immer das Wohl der Patienten sein! Eine Gesellschaft, die etwas auf sich hält wird auch Willens sein, die dazu notwendigen Geldmittel aufzubringen und einzusetzen!
Jedoch, schon seit Jahrzehnten empfinden alle Bundesregierungen die – in Wirklichkeit ja nur leicht ansteigenden Gesundheitsausgaben - als großes, ja vorrangiges Problem. Mit immer neuen Gesundheitsreformen versuchte und versucht man, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Die se Gesundheitsreformen brachten nur selten Verbesserungen. Meist gingen sie nur allzu häufig zu Lasten einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Patienten unabhängig vom Einkommen.
Eine dieser Gesundheitsreformen war das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom April 2007 (GKV=Gesetzliche Krankenversicherung):
Diese Reform ermöglichte es den gesetzlichen Krankenkassen erstmals, Hilfsmittel öffentlich auszuschreiben.
Hilfsmittel sind Gegenstände, die für eine medizinische Behandlung erforderlich sind, eine Behinderung ausgleichen oder ihr vorbeugen können. Nicht dazu zählen Gegenstände des normalen täglichen Bedarfs, auch dann nicht wenn sie eine entsprechende Funktion erfüllen. Diese Definition für Hilfsmittel findet man im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V § 33), welches sich mit den gesetzlichen Krankenkassen befasst und auch damit, welche Kosten sie übernehmen und welche nicht.
Der Leistungserbringer mit den niedrigsten Preisangebot für das jeweilige Hilfsmittel gewinnt im Allgemeinen die Ausschreibung und darf dann einen exklusiven Vetrag mit der Krankenkasse abschließen. Die Verlierer der Ausschreibung, also alle anderen Anbieter, sind dann für die Laufzeit des Vertrages von der Belieferung ausgeschlossen.
Mit dieser Reform wurde der bis dahin geltende Kontrahierungszwang aufgehoben, welcher die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtete, grundsätzlich keinen Leistungserbringer im Gesundheitwesen von der Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten mit Hilfsmitteln auszuschließen.
Nach der bis dahin geltenden Rechtslage mußten die Leistungserbringer lediglich die gesetzlichen Voraussetzungen als Lieferant von Hilfsmitteln erfüllen und dem jeweils gültigen Verträgen mit den gesetzlichen Krankenkassen beitreten. Falls kein Vertrag bestand, konnten die gesetzlichen Krankenkassen Einzelvereinbarungen mit Anbietern treffen. Der Patient erhielt von seinem Arzt ein Rezept und konnte dann den Leistungserbringer seines Vertrauens selbst auswählen.
Die Ausschreibung von Hilfsmitteln durch die Krankenkassen ist in §127 Absatz 1 SGB V geregelt:
$127 Abs.1 SGB V
Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung für einen bestimmten Zeitraum schließen. Dabei haben sie die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.
Die Reform erweitert also die Vertragsfreiheit der gesetzlichen Krankenkassen ganz erheblich, hebt aber gleichzeitig die individuelle Vertragsfreiheit der Patienten de facto auf. Diese können sich ihren Leistungserbringer nun nicht mehr aussuchen, sondern müssen das akzeptieren, was ihnen ihre gesetzliche Krankenkasse vorsetzt. Die Patienten verlieren so (nahezu) jegliche Einflußmöglichkeit auf Inhalt und Qualität ihrer Versorgung.
Grundsätzlich kann jedes Hilfsmittel ausgeschrieben werden, doch der Gesetzgeber nennt ausdrücklich auch Fälle, wo ihm das nicht zweckmäßig erscheint. In solchen Fällen gilt das alte Recht weiter (vgl.o):
§127 Abs.1-3 SGB V
(1) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit Leistungserbringern oder Landesverbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. … Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren.
(2a) Den Verträgen nach Absatz 2 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. …
(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer. …
Die Hilfsmittel der aufsaugenden Inkontinenz waren die ersten, welche nach Inkrafttreten der Reform von einigen Krankenkassen (darunter auch die mitgliederstärkstee AOK) ausgeschrieben wurden. Unter Inkontinenz ist hier vor allem die Harninkontinenz (Blasenschwäche) zu verstehen; bei den Hilfsmitteln handelt es sich um aufsaugende Vorlagen oder Windelhöschen.
Sehr bald nachdem die Ausschreibungssieger feststanden und ihre überregionale Belieferung aufnahmen, kamen immer mehr Beschwerden der betroffenen Patienten. So gab und gibt es Klagen über verspätete Lieferungen und gravierende Qualitätsmängel (undichtes Material).
Für die Lieferanten der Inkontinenzartikel kommen nicht mehr Hersteller infrage, die vor allem auf Qualität setzen, sondern nur noch solche, die auf billiges Material zurückgreifen. Anders hätte man im Preiskampf der Ausschreibung auch keinerlei Chance.
Zellstoffproduktion für Artikel der aufsaugenden Inkontinenz Quelle: http://www.n24.de/
Wenn die Patienten wegen den Lieferverzögerungen oder Qualitätsmängeln dann telefonisch zurückfragen möchten, erreichen sie oft niemanden unter den angegebenen Nummern.
Inzwischen sahen sich die ausschreibenden Krankenkasse sogar gezwungen Zugeständnisse zu machen. Patienten, bei denen sich die Lieferung unzumutbar lange verzögert, dürfen zur Überbrückung wieder kleine Mengen an Inkontinenzartikeln bei Sanitätshäusern und Apotheken kaufen. Dasselbe gilt auch im Falle von gravierenden Qualitätsmängeln. Die Ausgaben werden den Patienten dann später gegen Vorlage einer Quittung erstattet. Als Lückenbüßer sind die zuvor von der Belieferung ausgeschlossenen Leistungserbringer also plötzlich wieder (begrenzt) gefragt.
Auch auf die Privat- bzw. Intimsphäre nehmen die neuen überregionalen Lieferanten nur wenig Rücksicht. Die Anlieferung erfolgt oft mit Lieferwagen, die deutlich lesbar mit der Aufschrift Inkontinenzartikel versehen sind, so wird immer wieder übereinstimmend berichtet.
Ein weiteres Problem sind die hohen Liefermengen. Oft wird ein Halbjahresbedarf angeliefert, um Zustellungsfahrten zu sparen. Viele Patienten haben aber kaum die Möglichkeit all die gelieferten Kartons in ihrer Wohnung vernünftig unterzubringen.
Fazit: Die früher gut funktionierende, individuelle und flächendeckende Versorgung durch das Sanitätshaus oder die Apotheke um die Ecke, die gibt es nicht mehr. Die Lebensqualität der betroffenen Patienten bleibt auf der Strecke.
Im letzten Jahr befasste sich mit dem Sozialgericht Dresden auch erstmals ein Gericht mit der rechtlichen Überprüfung der Angelegenheit. Anlaß war die Klage einer Frau, die sich trotz erfolgter Ausschreibung für Artikel der aufsaugenden Inkontinenz, sich diese nach wie vor durch das Sanitätshaus ihres Mannes liefern ließ und anschließend eine Kostenerstattung durch ihre Krankenkasse verlangte. Die Krankenkasse lehnte aber eine Kostenübernahme mit Hinweis auf die erfolgte Ausschreibung nach §127 SGB V ab, woraufhin die Frau dann klagte. Zur Begründung wies die Klägerin auf ihr berechtiges Interesse an der Lieferung durch ein Sanitätshaus ihres Vertrauens hin, das allein in der Lage sei, sie zeitnah zu beliefern und ihr bei Fragen und Problemen schnell zu helfen.
Sozialgericht Dresden. Im selben Gebäude sind auch noch das Arbeits- und das Verwaltungsgericht untergebracht. Quelle. Wikipedia
Die Möglichkeit eines berechtigten Interesses ist nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs grundsätzlich gegeben. Es ergibt sich aus §33 Absatz 6 SGB V. Dort wird zwar das Ausschreibungsverfahren nach §127 ausdrücklich bekräftigt…
§ 33 Abs.6 SGB V
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs.1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist.
… aber es gibt auch Ausnahmen in besonderen Fällen:
Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.
Das Gericht verneinte ein berechtigtes Interesse der Klägerin. Diese könne wenn, dann nur medizinisch begründet sein. Da die Klägerin aber im konkreten Fall keine Einwände gegen die Qualität der ihr vom Vetragspartner der Krankenkasse gelieferten Produkte vorbringen konnte, sondern nur auf mögliche Qualitätsmängel wegen des niedrigen Preises hinwies, sah das Gericht keine Gründe für ein berechtigtes Interesse und wies die Klage ab. Eine Revision wurde aber zugelassen, da der Rechtsstreit eine grundsätzliche Bedeutung hat. Der Gesetzgeber hat nämlich weder in §33 SGB V noch sonstwo festgelegt, wann nach seiner Ansicht ein berechtigtes Interesse eigentlich vorliegt.
Meiner Meinung nach hätte das Sozialgericht Dresden aber auch die grundsätzliche Frage nach der Verfassungsmäßigkeit des §127 SGB V aufwerfen müssen, denn die Freiheit der gesetzlichen Krankenkassen Ausschreibungen für Hilfsmittel zu veranstalten geht einher mit dem Verlust an Vertragsfreiheit für die Patienten. Diesen wird ein entscheidendes Stück Selbstbestimmung genommen, die Freiheit sich selbst einen Leistungserbringer ihres Vertrauens auszusuchen und das in einem so hochsensiblen persönlichen Bereich, wie es die Versorgung mit Hilfsmitteln nun einmal ist!
Quelle: http://www.buendnis-meine-wahl.de/
Die Vertragsfreiheit der Patienten leitet sich direkt von dem verfassungsmäßigen Grundrecht der freien Entfaltung der Persönlichkeit ab:
Art. 2 Abs.1 GG (Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland)
(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
Gegen die Rechte anderer Personen oder gegen das Sittengesetz verstoßen kann man aber nur durch aktives Handeln, womit auch eindeutig klar ist, daß mit der freien Entfaltung der Persönlichkeit tatsächlich auch die eigene persönliche Handlungsfreiheit gemeint ist. Diese Handlungsfreiheit wird aber durch §127 Abs.1-3 in einem persönlich wichtigen Bereich beseitigt.
Jens Christian Heuer
Quellen: Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland (GG) und Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) http://www.gesetze-im-internet.de/, Sozialgericht Dresden 25.Kammer Aktenzeichen S 25 KR 603/08 (REHADAT), http://www.buendnis-meine-wahl.de/, http://hilfsmittelmanager.eu/ und persönliche Mitteilungen durch zahlreiche Patienten (Kunden des Sanitätshauses HEUER-MED und der Löwen-Apotheke Bederkesa), Apotheker und Sanitätshauskollegen.
